___________为我事处居民，与某某同志属夫妻关系，有_____个子女，__________（姓名）。在本市有私房，建筑面积_____平方米，租住（或借住某某同志或单位的`房屋建筑面积_____平方米），该同志在本市其它地址有（或无）其它性质的住房，其父母是（否）和其在一起生活。
特此证明。
盖章（公章）：_______________
地址：________________________
经办人签字：_________________
联系电话：___________________
________年________月________日
