原告：______________，性别：____，
________年____月_________日 生，汉族，
住址：______________________
电话：_____ _______________________
被告：______________，性别：____，
________年____月_________日 生，汉族，
住址：______________________
电话：_____ _______________________
诉讼请求：
1.___________________
2.___________________
3.___________________
事实与理由：_________
此致
人民
具状人：______________
年_____月__________日
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