村(居)委员会：
我家住，家庭人口xx人，其中有劳动能力xx人，在校学生xx人，老年人xx人，残疾人(残疾为级)。20xx年家庭人均纯收入x元，符合贫困户标准。特申请为贫困户。
此致
敬礼!
申请人：
20xx年xx月xx日
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